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到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發(fā)揮。團體健康保險和個人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。健康保險監(jiān)管制度體系更加健全，監(jiān)管效能充分體現(xiàn)。

□ 本報記者 李立娟

近日，國家金融監(jiān)督管理總局印發(fā)《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》（以下簡稱《意見》），從深化健康保險改革、增強可持續(xù)發(fā)展能力、加強健康保險監(jiān)管、優(yōu)化健康保險發(fā)展環(huán)境等方面，提出15項任務舉措，進一步強監(jiān)管防風險，以健康保險高質(zhì)量發(fā)展服務健康中國戰(zhàn)略。

業(yè)內(nèi)專家認為，《意見》明確了健康保險服務民生保障的基本原則和專業(yè)化經(jīng)營的發(fā)展方向，有助于推動行業(yè)進一步深化改革，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，豐富產(chǎn)品供給，更好地滿足人民群眾健康保障需求，為推動健康產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展貢獻更多力量。

明確未來方向發(fā)展重點

據(jù)了解，健康保險為被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生而導致的財務損失提供保障，是保險業(yè)發(fā)揮筑牢社會保障網(wǎng)功能的重要險種，連接醫(yī)療衛(wèi)生等產(chǎn)業(yè)，關(guān)系國計民生。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和健康中國戰(zhàn)略的推進，人民群眾健康保障需求日益提升，健康保險重要性不斷增強。

2024年9月，《國務院關(guān)于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》明確要求，提升健康保險服務保障水平；支持浮動收益型保險發(fā)展。

數(shù)據(jù)顯示，今年前8個月，人身險公司健康險的原保險保費收入為5784億元；財產(chǎn)保險公司健康險的原保險保費收入為1815億元。

“健康保險在持續(xù)快速發(fā)展的同時，產(chǎn)品形態(tài)單一、行業(yè)經(jīng)營能力不足、基礎薄弱、專業(yè)機構(gòu)發(fā)展不及預期、與醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同不夠等階段性問題也逐步顯現(xiàn)，制約了服務保障水平的提升。”國家金融監(jiān)督管理總局有關(guān)司局負責人表示，“《意見》針對性地優(yōu)化現(xiàn)有政策，打通卡點堵點，明確健康保險未來方向和發(fā)展重點，正本清源，推動高質(zhì)量發(fā)展?！?/p>

業(yè)內(nèi)專家認為，《意見》提出健康保險未來一段時間發(fā)展的總體思路和階段性目標?！兑庖姟访鞔_，到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發(fā)揮。團體健康保險和個人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。健康保險監(jiān)管制度體系更加健全，監(jiān)管效能充分體現(xiàn)。

構(gòu)建新型服務保障體系

“《意見》明確健康保險不同細分領(lǐng)域相應要求，豐富健康保險保障內(nèi)涵，拓寬產(chǎn)品形態(tài)和功能，支持浮動收益型健康保險發(fā)展，構(gòu)建新型健康服務保障體系。”上述有關(guān)司局負責人表示。

《意見》分別對健康保險的主要險種，即商業(yè)醫(yī)療保險、商業(yè)長期護理保險、失能收入損失保險和疾病保險四大類險種的發(fā)展重點進行規(guī)劃，同時規(guī)范各類經(jīng)辦承辦服務。

具體來看，《意見》提出，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品體系，積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險保障范圍。鼓勵長期醫(yī)療保險根據(jù)風險類別定價，提升保險費率與承保風險匹配度。健全長期醫(yī)療保險費率調(diào)整機制，提供公平可及、持續(xù)穩(wěn)定的長期醫(yī)療保險服務。支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險業(yè)務，豐富服務形態(tài)。規(guī)范發(fā)展短期醫(yī)療保險。按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律，平穩(wěn)有序開展城市商業(yè)醫(yī)療保險。創(chuàng)新?lián)p失補償和風險分擔機制，鼓勵開發(fā)惠及帶病群體、罕見病群體的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。

加快發(fā)展商業(yè)長期護理保險和失能收入損失保險。積極對接居家護理、社區(qū)護理和機構(gòu)護理需求，提供現(xiàn)金給付與護理服務相結(jié)合的保險服務。全面開展人壽保險責任與護理支付責任轉(zhuǎn)換業(yè)務，支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉(zhuǎn)換為護理費用支出。支持商業(yè)長期護理保險為被保險人退休后提供滿期保障。擴大失能收入損失保險覆蓋人群范圍。

穩(wěn)步發(fā)展疾病保險。結(jié)合疾病譜變化和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況，及時修訂疾病保險的疾病定義。定期開展疾病發(fā)生率檢視，適時更新人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表。支持監(jiān)管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務。

此外，《意見》強調(diào)通過引導保險公司加強專業(yè)能力建設，提升數(shù)智化應用水平，增強健康保險公司核心競爭力，增強保險公司發(fā)展健康險業(yè)務的可持續(xù)性。

《意見》提出，強化保險公司主體責任和總精算師管理責任，建立可檢視、可計量的健康保險精算回溯機制，完善精算參數(shù)動態(tài)調(diào)整規(guī)則。完善再保險機制運用。加強健康保險專業(yè)人才隊伍建設，加大跨學科復合型人才培養(yǎng)力度。

保持對違法違規(guī)高壓態(tài)勢

除了精心構(gòu)建的頂層設計之外，監(jiān)管的作用同樣重要。

《意見》提出加強健康保險監(jiān)管，分別在強化監(jiān)管引領(lǐng)、規(guī)范市場秩序、查處違法違規(guī)行為方面提出了相關(guān)具體要求。

具體來看，《意見》提出，健全健康保險專項統(tǒng)計和監(jiān)管評價制度，細化健康保險獨立核算財務規(guī)則。強化健康保險產(chǎn)品監(jiān)管，督促保險公司依法合規(guī)設計產(chǎn)品，公平合理確定費率。優(yōu)化健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和成本結(jié)構(gòu)，推進降本增效。因地制宜推進健康保險改革試點，及時開展試點經(jīng)驗的總結(jié)、復制和推廣。

加強監(jiān)管上下聯(lián)動，推進政策制度有效實施。引導保險公司優(yōu)化健康保險經(jīng)營績效管理，完善考核評價體系。督促保險公司強化投訴源頭治理，加大投訴處理力度。深化保險公司總分機構(gòu)聯(lián)動，切實提高健康保險銷售、承保和理賠服務水平。

同時，《意見》強調(diào)查處違法違規(guī)行為。加強非現(xiàn)場監(jiān)測和現(xiàn)場檢查，嚴厲打擊惡性競爭、套取費用、財務業(yè)務數(shù)據(jù)不真實、銷售誤導、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個人信息權(quán)益等行為，有力有序有效規(guī)范市場秩序，防范化解風險。

據(jù)悉，下一步，金融監(jiān)管總局將積極與其他部門溝通協(xié)調(diào)，持續(xù)為健康保險發(fā)展營造良好政策環(huán)境；并加快研究出臺浮動收益型健康保險等配套業(yè)務細則，督促各保險公司落實《意見》要求，豐富產(chǎn)品供給，更好地滿足人民群眾對高質(zhì)量健康保障的需求，為推動健康產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展貢獻更多力量；強化健康保險業(yè)務監(jiān)管，保持對違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢，切實保護保險消費者合法權(quán)益。